Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus)

MSSA

Methicyllin Susceptible Staphylococcus aureus (metycylino wrażliwy)

MRSA

Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus (metycylino oporny)

VISA

Vancomycin Intermediate Resistant S. aureus (średnio wrażliwy na wankomycynę)

VRSA

Vancomycin Resistant S. aureus (oporny na wankomycynę)

Szczepy MRSA (metycylino oporne) nie różnią się od szczepów MSSA (metycylino wrażliwych) pod względem patogenności. Szczepy te różnią się opornością. W przeciwieństwie do MSSA, MRSA są oporne na wszystkie antybiotyki ß – laktamowe (często również na inne antybiotyki), co w dużym stopniu ogranicza możliwości terapeutyczne w przypadku wystąpienia zakażenia u pacjenta. Dlatego szczepy MRSA zostały wprowadzone na listę drobnoustrojów alarmowych. Szczepy VISA i VRSA również nie różnią się od MSSA pod względem patogenności, są natomiast (w różnym stopniu) oporne na glikopeptydy (vankomycyna, teikoplanina) – leki do leczenia zakażeń gronkowcowych z tzw. najwyższej półki. Aktualnie szczepy te wykrywa się w materiale od pacjentów wyjątkowo, nie można jednak wykluczyć, że liczba ta wzrośnie w niedługim czasie. W przypadku gronkowców opornych na glikopeptydy zasady postępowania p/epidemicznego

Gronkowiec złocisty to drobnoustrój, który może wywołać zakażenie każdej tkanki i każdego narządu.

Powoduje:

  • zakażenia ropne
  • zakażenia inwazyjne – które są wynikiem zdolności do rozprzestrzenienia się w tkankach i narządach (np. bakteriemia, zapalenie kości, szpiku, tkanek miękkich),
  • zespoły toksyczne – związane ze zdolnością do produkcji toksyn (np. zespół oparzonej skóry, wstrząs toksyczny),
  • toksyczne zakażenia przewodu pokarmowego ("zjadamy" toksynę, którą gronkowiec wytwarza w przetrzymywanym w zbyt wysokiej temperaturze pokarmie).

Gronkowiec złocisty może być przyczyną zarówno zakażeń błahych, jak i bardzo ciężkich, obarczonych ryzykiem zgonu; może być również przyczyną zakażeń przewlekłych, ciągnących się przez wiele lat.: powoduje zarówno zakażenia egzo -, jak i endogenne. Rezerwuarem gronkowca złocistego jest człowiek chory lub (częściej) nosiciel. Gronkowiec złocisty kolonizuje, w zależności od środowiska od 30 – 70% populacji ludzkiej. Grupą skolonizowaną w wysokim odsetku są również pracownicy medyczni w szpitalach. Nosicielstwo występuje w nozdrzach przednich oraz na skórze w miejscach naturalnie owłosionych, wilgotnych i ucieplonych (pacha, pachwina, okolica odbytu, skóra za uszami, wzdłuż kręgosłupa), a także w przewodzie pokarmowym. W środowisku szpitalnym gronkowce przeżywają (ale się nie mnożą), w miejscach suchych, dlatego rezerwuarem zakażenia może być zanieczyszczony sprzęt, kurz i powietrze. Źródłem zakażenia może być zarówno osoba chora, jak i nosiciel. Często źródłem zakażenia są te osoby z personelu, które mają zmiany ropne na rękach, lub innych, szczególnie odsłoniętych częściach ciała. Osoby takie nie powinny wykonywać żadnych zabiegów inwazyjnych, zmiany opatrunków itd. Należy dążyć do wyleczenia zmian, ponieważ ani opatrunek wodoodporny, ani rękawiczki nie wydają się w takich przypadkach wystarczającym zabezpieczeniem. Jeśli stały nosiciel gronkowca złocistego jest źródłem zakażenia dla chorych, należy rozważyć możliwość przeniesienia go na inne stanowisko, gdzie nie będzie miał kontaktu z pacjentami. W przypadku zespołów toksycznych źrodłem zakażenia mogą być materiały opatrunkowe lub narzędzia chirurgiczne, które zostały nieprawidłowo wyjałowione lub uległy kontaminacji po rozpakowaniu. Pierwszym opisanym źródłem zakażenia gronkowcem toksynotwórczym były tampony dopochwowe. Wytwarzana toksyna spowodowała szereg przypadków zespołu wstrząsu toksycznego zakończonych zgonem pacjentek. Prowadząc nadzór nad szpitalnym działem żywienia należy pamiętać, że gronkowiec złocisty ze zmian ropnych występujących u pracowników kuchni szpitalnej (najczęściej na rękach) może zakazić żywność. Przetrzymywanie zakażonych produktów w zbyt wysokiej temperaturze (poza lodówką), lub powtórne zamrażanie rozmrożonej żywności, może spowodować wytwarzanie enterotoksyny, powodującej objawy zatrucia pokarmowego. Zakażenia te często mają charakter ogniskowy (żywienie zbiorowe).

Zakażenia szpitalne powodowane przez gronkowca złocistego zajmują pierwsze miejsce w statystykach szpitalnych.

Najczęściej jest on przyczyną zakażeń ran chirurgicznych, szczególnie po zabiegach ortopedycznych. Niektóre szczepy powodują szczególnie łatwo zachorowania ogniskowe (szczepy epidemiczne EMRSA). W przenoszeniu gronkowca w warunkach szpitalnych najważniejszą rolę odgrywa kontakt bezpośredni (zakażenia przenoszone przez ręce personelu). Wrota zakażenia to uszkodzona tkanka (ropnie po zabiegach), miejsca wkłuć cewników naczyniowych, a w przypadku zatrucia enterotoksyną przewód pokarmowy. Źródłem zakażenia krwi są najczęściej ropnie i czyraki, ropnie zlokalizowane w tkankach miękkich, zapalenie płuc, oraz cewniki umieszczone w naczyniach krwionośnych. Okres wylęgania jest przeważnie krótki. Zakażenia przyranne, do których doszło podczas zabiegu operacyjnego rozwijają się przed pierwszą zmianą opatrunku.

Objawy zespołu wstrząsu toksycznego pojawiają się po 2-3 dniach, a przypadku toksycznych zakażeń pokarmowych mogą mieć miejsce już po kilkunastu/ kilkudziesięciu minutach od spożycia toksyny. Badanie mikrobiologiczne należy pobrać w celu wyhodowania czynnika etiologicznego i oznaczenia lekowrażliwości. Ważne jest, aby materiały do badań mikrobiologicznych pobrać przed podaniem antybiotyku.

  • Krew – posiew należy wykonać wg procedury opracowanej przez laboratorium mikrobiologiczne. Najbardziej wiarygodne wyniki badania można uzyskać, jeśli krew jest pobrana w okresie narastania temperatury.
  • Ropnie – sposób pobrania materiału zależy od rodzaju zmian. W przypadku ropni głębokich powierzchnię ropnia wraz z otaczającą skórą należy odkazić i po odrzuceniu wierzchniej warstwy pobrać materiał wymazówką z możliwie najgłębszych fragmentów ropnia (materiał można również zaaspirować strzykawką). Jeśli zmiana jest płytka, lub występuje tylko na powierzchni, należy przemyć ją wyłącznie jałową solą fizjologiczną (stosowanie preparatów antyseptycznych jest w takim przypadku dyskusyjne, bowiem preparat, po przedostaniu się do materiału może hamować wzrost bakterii) i pobrać materiał wymazówką.
  • Intoksykacje pokarmowe – badanie materiału od chorego wykonywane jest wyjątkowo. Można natomiast badać próbki pokarmu (badanie wykonywane jest w Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej z próbek, które każdy zakład zbiorowego żywienia ma obowiązek przechowywać przez 48 godzin).
  • Zespoły toksyczne np. TSS - próbkę pobrać z miejsca, gdzie przypuszczalnie może namnażać się droboustrój (wrota zakażenia) , np. wymaz z pochwy, jeśli podejrzane są tampony dopochwowe, wymaz z rany po zabiegu operacyjnym.

Badania przesiewowe w celu stwierdzenia nosicielstwa MRSA powinny być wykonywane u pacjentów przyjmowanych na oddziały dializ, noworodkowe, chirurgiczne (szczególnie przed zabiegami w czystym polu operacyjnym, np. kardiochirurgicznymi, ortopedycznymi, przed wszczepieniem protez, zastawek itd.), u pacjentów przed planowanym przeszczepem narządów oraz osób wcześniej wielokrotnie hospitalizowanych.

Do badania pobiera się najczęściej wymaz z nozdrzy przednich (może to być również materiał z pachy, pachwiny, ew. próbka stolca, wymaz z gardła). Występowanie zakażeń szpitalnych (szczególnie ogniskowych), jest podstawą do wykonania badań przesiewowych u personelu; w pierwszym rzędzie należy jednak poszukiwać źródła zakażenia w zmianach ropnych na skórze pracowników opiekujących się pacjentami.

Zasady postępowania z pacjentem skolonizowanym/zakażonym MRSA wymagają wprowadzenia zasad izolacji kontaktowej. Pacjent skolonizowany/ zakażony powinien być umieszczony na osobnej sali. Jeśli pacjentów z MRSA jest więcej, należy ich kohortować. W przypadku konieczności przeniesienia pacjenta na inny oddział lub do innego szpitala, lekarz prowadzący winien poinformować jednostkę przejmującą o stwierdzeniu MRSA. Przygotowana jednostka powinna podjąć bezzwłocznie odpowiednie środki ostrożności, stosując zasady izolacji kontaktowej wg zasad opracowanych z Zespołem ds. Zakażeń Szpitalnych. W miarę możliwości należy wydzielić personel opiekujący się pacjentem i ograniczyć pacjentowi możliwość wychodzenia poza salę. Jeśli jest konieczność wykonania badań lub konsultacji poza izolatką należy podjąć wszelkie środki ostrożności zabezpieczające przed rozsiewem MRSA. Osoby odwiedzające winny zostać poinformowane o konieczności przestrzegania zasad higieny i pouczone w jaki sposób mają postępować. Jeżeli skolonizowany MRSA pacjent wymaga zabiegu operacyjnego, można podjąć próbę eradykacji gronkowca (najczęściej stosowany jest Bactroban). W przypadku nosicielstwa w przewodzie pokarmowym jakiekolwiek próby eradykacji szczepu są skazane na niepowodzenie.

W ostatnim okresie oprócz szpitalnych, metycylinoopornych szczepów gronkowca złocistego zaobserwowano występowanie szczepów metycylinoopornych w populacji osób, które nigdy nie były hospitalizowane (szczepy te zostały określone jako CAMRSA – Community Acquired MRSA) . Lekowrażliwość CAMRSA różni się od lekowrażliwości szczepów wywodzących się ze środowiska szpitalnego i najprawdopodobniej ich pojawienie się jest wynikiem nadużywania antybiotyków w praktyce ambulatoryjnej. Obecnie nie ma możliwości odróżnienia, czy szczep MRSA stwierdzony u pacjenta jest wynikiem leczenia szpitalnego, czy ambulatoryjnego. Znalezienie możliwości identyfikacji źródła tych szczepów mogłoby mieć znaczenie w dochodzeniach epidemiologicznych i rozstrzygające w sprawach roszczeniowych.

Na oddziałach szpitalnych w Polsce odsetek pacjentów z MRSA (w odniesieniu do wszystkich pacjentów zakażonych gronkowcm złocistym), wynosi od 20 do 80%. Do leczenia zakażeń tymi szczepami można stosować - wielokrotnie droższe od innych antybiotyków i dające wiele skutków ubocznych - glikopeptydy (vankomycynę, teicoplaninę) w podaniu dożylnym. W krajach skandynawskich, przestrzegających w niezwykle restrykcyjny sposób procedur monitorowania pacjentów z MRSA przy przyjęciu do szpitala, polityki antybiotykowej i procedur izolacji, odsetek ten nie przekracza kilku procent.